Formulir Pendaftaran Anggota Baru

Silakan isi data di bawah ini dengan benar. Data Anda akan diverifikasi oleh admin.

Nama Lengkap

Nomor KTP

No. Telepon

Daftar sebagai individual (umum)

Perusahaan

Jabatan

Alamat Sesuai KTP

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Alamat Detail (Nama Jalan, No. Rumah, RT/RW)

Alamat domisili sama dengan alamat KTP

Data Ahli Waris

Nama Lengkap Ahli Waris

Nomor Kartu Keluarga

Hubungan Keluarga

No. Telepon Ahli Waris

Lampiran Dokumen (Opsional)

Foto KTP (Opsional)

Foto Selfie (Opsional)

Foto Kartu Keluarga (KK) (Opsional)

Alamat Email

Buat Password

Kekuatan Password

Konfirmasi Password

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan saya menyetujui Syarat & Ketentuan serta Kebijakan Privasi yang berlaku.